Contactgegevens COVID Gezondheidscheck Enkele gegevens ontbreken of zijn onjuist Het formulier kan nog niet worden verzonden omdat het nog niet helemaal (correct) is ingevuld. Naam* Telefoonnummer* E-mail* Gezondheidscheck Had je afgelopen 24 uur een of meer van de volgende klachten? - Hoesten - Verkoudheidsklachten - Verhoging of koorts - Benauwdheid - Reuk- en/of smaakverlies Ja Nee Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? Ja Nee Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld? Ja Nee Heb je een huisgenoot /gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? Ja Nee Ben je in quarantaine omdat je: Direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? Je korter dan 14 dagen geleden uit een land/regio bent teruggekeerd met code oranje of rood? Ja Nee Kunt u een van de bovenstaande vragen met ja beantwoorden? Helaas moeten wij uw bezoek dan weigeren. Door het verstrekken van de contactgegevens geeft u toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Versturen Er is iets misgegaan tijdens het versturen van de e-mail, probeer het nog eens of neem contact met ons op. Er is iets misgegaan tijdens het versturen van de e-mail, probeer het nog eens of neem contact met ons op.